Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

Tamamlayıcı sağlık sigortası, sağlık güvencesi olan bireylerin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarında SGK’nın karşıladığı tutarın üzerinde kalan kısmını teminat limitleri dâhilinde karşılayan özel sağlık sigortasıdır. Destekleyici sağlık sigortası olarak da adlandırılır.

Kısaca TSS, sigortalıların sadece katılım payını ödeyerek SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde tedavi olabilmelerine olanak tanır.

Özel sağlık sigortası, sigortalının hastalıklar ve kazalar sonucu meydana gelen sağlık giderlerini poliçede belirtilen teminat limitleri dâhilinde karşılayan sağlık sigortasıdır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası poliçe limitleri dâhilinde aşağıdaki teminatları kapsar:

• yatarak tedavi (ameliyat, günübirlik tedaviler)
• ayakta tedavi
• suni uzuv
• tıbbi malzeme
• evde bakım
• ambulans

Ayrıca belirli bir sayıyla sınırlı olmak koşuluyla ayakta tedavi ve belirli şartlar ile bekleme süresi bulunması kaydıyla doğum teminatları da poliçeye eklenebilir. TSS ayakta tedavi teminatı hakkında detaylı bilgi için tamamlayıcı sağlık sigortası ayakta tedavi neleri kapsar yazımızı ziyaret edin. 

Ayakta tedavi teminatı, sigorta başlangıcından sonra oluşabilecek hastalıklara ilişkin doktor muayene, radyoloji, tahlil, fizik tedavi gibi yatış gerektirmeyecek teminatları, poliçe limit ve şartları dâhilinde kapsayan teminattır. 24 saati aşmayan ve hastanede yatmanızı gerektirmeyen durumlarda kullanılır.

Yatarak tedavi teminatı, sağlık sigortası başlangıcından sonra sigortalının hayati bir tehlikeye sebep olan yatışları, cerrahi yatışlar ve oluşabilecek acil müdahaleler dâhil tüm yatarak tedavi gerektiren riskleri, poliçe limit ve şartları dâhilinde güvence altına alan teminattır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası avantajları aşağıdaki gibidir:

• SGK’nın sadece bir kısmını karşıladığı sağlık hizmetlerinden faydalanabilirsiniz.
• Kapsamlı özel sağlık sigortası yaptırmak istiyorsanız fakat bütçeniz yetmiyorsa, ekonomik bir alternatiftir.
• TSS, sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu pek çok sağlık kurumunda poliçede belirtildiği oranda sadece katılım payını ödeyerek muayene ve tedavi olma şansı tanır.
• Bütçe ve ihtiyaçlar doğrultusunda poliçe kapsamı genişletilebilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası seçimini doğru yapmak için doğru tamamlayıcı sağlık sigortası nasıl seçilir yazımızı ziyaret edin.

Sigorta şirketinin tamamlayıcı sağlık poliçesinin özel ve genel şartlarına uygun olması durumunda aşağıdaki şekilde kullanabilirsiniz:

• SGK ile anlaşmalı bir hastaneye başvurun.
• SGK ile anlaşmalı doktor seçin.
• SGK ile anlaşmalı branş seçin.
• Katılım payı haricinde herhangi bir ek ödeme yapmadan, sağlık hizmetlerinden eksiksiz bir şekilde yararlanın.

Tamamlayıcı sağlık sigortası fiyatlarını aşağıdaki kriterler etkiler:

• sigorta yaptırmak isteyen kişinin yaşı
• sağlık geçmişi
• cinsiyeti
• ikamet adresi

Ayrıca SGK'lı çalışan olunması ve eş/çocuk sahibi olunması da sağlık sigortası fiyatları hesaplamasına etki eder.

Tamamlayıcı sağlık sigortası branşına aracılık eden firmalardan firmalara değişiklik gösterse bile 0-70 yaş aralığında bulunan T.C. vatandaşı ve SGK'lı olan herkes bu sigortadan faydalanabilir. Bazı firmalar üst yaş sınırı olarak 60 yaşı belirlemişlerdir.

Hayır, tamamlayıcı sağlık sigortası 59 yaşından sonra da kullanılabilir. Eğer sigortalı 59. yaşından önce ömür boyu yenileme garantisi kazandıysa, tamamlayıcı sağlık sigortasından 60 yaşından sonra da yararlanır. Fakat ömür boyu yenileme garantiniz yoksa sigorta şirketi bu yaş sınırından sonra poliçeyi yenilemeyebilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, sigorta şirketinin sözleşmeli olduğu ve hastane ile doktorun SGK ile anlaşması olduğu tüm hastanelerde geçerlidir. Sağlık sigortası anlaşmalı hastaneleri listesini, poliçeyi aldığınız sigorta şirketinden talep edebilirsiniz.

Tamamlayıcı sağlık sigortası anlaşmalı hastaneleri, sigorta şirketlerinin anlaşmalı olduğu özel hastanelere göre değişir.

Yatarak tedavi giderleri, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaksızın sigorta şirketlerine göre sigorta başlangıç tarihinden itibaren 1-3 ay arasında kapsam dışıdır. Yatarak tedavi için bazı şirketler de bekleme süresi uygulamaz. TSS geçerlilik süresi bir yıldır.

Hayır, tamamlayıcı sağlık sigortası yurt dışında geçerli değildir. Yurt dışı sağlık sigortası için seyahat sigortası sayfamızı ziyaret edin.

• Genel sağlık sigortası ile yükümlü olduğunuz katılım payını ödeyerek devlete bağlı sağlık kurumlarının sunduğu sağlık hizmetinden ücretsiz olarak faydalanırsınız.
• GSS’de SGK'nın belirli bir kısmını karşıladığı ya da SGK kapsamında olmayan sağlık hizmetlerinden faydalanmanız için ekstra ödeme yapmalısınız. TSS poliçeniz varsa SGK ve sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu özel sağlık kuruluşunda tedavi olduğunuz takdirde SGK’nın kapsamında tedavilerde sadece katılım payını ödersiniz.
• SGK'nın anlaşmalı olduğu özel hastane ve kurumlarda alınan sağlık hizmetlerinde SGK sadece kendi sayfasında belirttiği miktarı karşılar. Fark ücretini sizin karşılamanız gerekir.
• TSS yüksek standartlarda sağlık hizmeti almayı kolaylaştırır.

• Özel sağlık sigortasını herkes yaptırabilir ancak TSS için SGK’lı olunması gerekir.
• TSS için sadece SGK’nın anlaşmalı olduğu hastanelerden faydalanabilinir, Özel sağlık sigortasında ise gidilmek istenen hastane grupları sigortalı tarafından belirlenebilir.
• TSS’de katılım ücreti sadece 15 TL’dir. Özel sağlık sigortasında ise katılım payı oranı isteğe bağlı olarak uygulanır.

Doğum teminatı, TSS poliçesine belirli şart ve limitlerle ekletilebilen bir teminat türüdür.  Ancak poliçede belirli bir süre bekleme şartı da olabilir. TSS doğum teminatı hakkında daha detaylı bilgi için tamamlayıcı sağlık sigortasında doğum teminatı var mı yazımızı ziyaret edin.

Genel olarak belirli bir süre bekleme şartı aranır ancak istisna olarak bekleme şartını dönemsel veya kampanya bazında kaldıran çeşitli sigorta şirketleri de mevcut.

Evde bakım teminatı, hastanedeki tedavi bittikten sonra doktorun gerekli görmesi durumunda, sigorta şirketinin de onayı ile evde bakım hizmeti için bir sağlık personeli gönderilmesini sağlar ve tedavi teminat limitleri dâhilinde karşılanır.

Sigortalının sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu kaybolan uzvunu yerine koyma amacıyla takılan protezler ile bu protezlerin bakımları bu teminat limiti ve ödeme yüzdesi kapsamında karşılanır.

Hayır, diş tedavisi tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamı dışındadır. Ancak bazı sigorta şirketleri sağlık poliçelerine diş paketi de eklemektedir.

Hayır, gözlük teminatı tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamı dışındadır. SGK üzerinden devam edilir.

Hayır, ilaç teminatı tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamı dışındadır. SGK üzerinden devam edilir.

Hayır, sigorta başlangıç tarihi öncesinde var olan mevcut hastalık/rahatsızlıklarla ilgili her türlü sağlık gideri kapsam dışıdır.

Yatarak tedaviler kapsamındaki acil müdahaleler hariç tüm işlemler ile fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri genel olarak 1-3 ay arası bekleme süresine tabidir. Ayakta tedavinin ise genel olarak bir bekleme süresi bulunmaz.

Ömür boyu yenileme garantisi, sigortalının kesintisiz 3 yıl boyunca tamamlayıcı sağlık sigortasını devam ettirmesi halinde, 3 yıl sonunda sigortalının sağlık durumu esas alınarak kazandığı haktır. Ömür boyu yenileme garantisi kazanıldıktan sonra sigortalı/sigorta ettiren talebi olmadıkça aşağıdaki işlemler yapılamaz:

• ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü teminat kapsamı daraltma
• teminat limitleri düşürme
• sigortalı katılım payı arttırma
• sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarda sigortalı aleyhine değişiklik
• haktan sonra çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü hastalık ek primi veya istisna ve tazminat ek primi

Evet, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 98. maddesi gereğince sigortalıların yükümlü olduğu katılım payı ödenmesi gerekir. Sigortalı SGK’nın zorunlu tuttuğu 15 TL muayene ücretinı ödemelidir.

Çalışan ya da emekli ayırmaksızın SGK’lı olan ve sigorta şirketinin yaş sınırı altında kalan herkes TSS’den yararlanabilir.

Evet, tamamlayıcı sağlık sigortası isteğe bağlı yaptırılan sigortalardan olduğu için iptal edilebilir. Poliçe başlangıç tarihinizden itibaren geçen süre ve ödenen toplam tazminat tutarı dikkate alınarak prim iade tutarı belirlenir.